Aanmeldformulier indicatiestelling wijkverpleging PGB

Wilt u aanmelden voor een indicatiestelling door een wijkverpleegkundige? Dan kunt u onderstaand formulier invullen. Velden met een * (sterretje) zijn verplicht.

Vult u a.u.b. alle velden volledig in zodat deze aanvraag snel in behandeling genomen kan worden. Er wordt in principe altijd via de mail met u gecommuniceerd maar de wijkverpleegkundige kan u ook telefonisch benaderen.

LET OP: De wachttijd bedraagt momenteel 6 weken.

Uw achternaam*

Uw voorletter*

Uw telefoonnummer*

Uw straatnaam en huisnummer*

Uw postcode*

Uw e-mailadres

Welke zorg wilt u aanvragen?*

Wat is de naam van uw verzekeraar? Selecteer uit onderstaande lijst.*

Vul hieronder de naam van de verzekeraar als u een andere verzekeraar hebt dan hierboven.

Betreft uw aanvraag een nieuwe aanvraag of een verlenging van bestaande indicatie?*

Voeg optioneel extra informatie hieronder in.

Vink hieronder aan als u akkoord gaat met de privacyverklaring en de algemene voorwaarden. Deze kunt u beide vinden via link onderin de pagina.*

Op bovenstaand formulier is de privacyverklaring van Zorgfamilie van toepassing.